Koncepce oboru klinická farmakologie
1. Klasifikace a náplň oboru
1.1. Číslo odbornosti: 206
1.2. Definice, předmět a cíl oboru:
1.2.1. Definice
Klinická farmakologie je interdisciplinární obor, který integruje experimentální farmakologii s klinickými a paraklinickými obory s cílem studovat a objektivními metodami hodnotit účinek léku u zdravého i nemocného člověka.
1.2.2. Předmět oboru
1.2.2.1. Léčebná péče
Poskytování komplexních informací a konzultací potřebných pro účinné a bezpečné užívání léků ve všech oborech léčebné péče, zejména s ohledem na možné lékové interakce, nežádoucí účinky, dávkování léků za abnormálních podmínek, interpretace abnormálních odpovědí. K objektivizaci používá klinická farmakologie terapeutické monitorování hladin léků, které zahrnuje stanovení hladin léků v tělních tekutinách, farmakokinetickou analýzu a interpretaci výsledků a úzkou spolupráci s ošetřujícím lékařem. Výsledkem je taková úprava dávkování, která zajišťuje hladinu léku v terapeutickém optimu. Dále se klinická farmakologie podílí na sestavování a aktualizaci pozitivních listů příslušných zdravotnických zařízení, hodnotí jejich dopad na náklady na léky a kvalitu léčebné péče, zúčastní se práce v etické komisi.
1.2.2.2. Metodologická činnost
Klinická farmakologie je oborem, který pečuje o metodologii klinického zkoušení léku jak v lokálním, tak v nejširším nadnárodním měřítku. Pracuje zásadně na principu medicíny založené na důkazech a slouží jako protiváha v kontrole zájmu výrobců léků.
1.2.2.3. Výzkumná činnost
Klinická farmakologie vypracovala řadu metodik pro objektivní hodnocení léků v klinických podmínkách. Používá též epidemiologické metody zaměřené na používání léků v široké praxi, které se nesoustřeďují jen na spotřebu léčiv a hodnocení nežádoucích účinků, ale i na vyhodnocování dlouhodobých výsledků terapeutické efektivity a farmakoekonomiky.
1.2.3. Cíl oboru
Pomoc při zajišťování účelné farmakoterapie v nemocnicích i v terénu s minimalizací výskytu nežádoucích účinků léků, tlumení nadměrného používání léků a hodnocení nákladové efektivity.
1.3. Vymezení činnosti oboru
1.3.1. Diagnostické kategorie
- Povaha oboru vyžaduje, aby se zabýval všemi diagnostickými kategoriemi souvisejícími s podáváním léků, ať už se to týká jejich nedostatečného působení (poddávkování) nebo naopak toxického působení (předávkování).
- klinická farmakologie má v seznamu specifických výkonů uvedena následující vyšetření:
26021 Komplexní vyšetření klinickým farmakologem
26022 Cílené vyšetření klinickým farmakologem
26023 Kontrolní vyšetření klinickým farmakologem
99111 Klinicko-farmakologické zhodnocení koncentrace léku bez výpočtu
99113 Farmakologické zhodnocení léčby klinickým farmakologem (s využitím výpočetní techniky)
99115-99155 Vyšetření koncentrace léčiv
1.3.2. Standardy diagnostických a terapeutických postupů
- jsou vypracovávány standardy stanovení hladin léků a jejich metabolitů v tělních tekutinách
- připravují se standardy pro farmakokinetickou analýzu a interpretaci výsledků TDM
- ostatní metodické postupy jsou diskutovány při setkáních na úrovni odborné společnosti
1.4. Právní předpisy výlučně se vztahující k oboru
Věstník MZ 1982, částka 11-12, str. 152-156. Koncepce oboru klinické farmakologie.
Zákon č. 79/1997 Sb., o léčivech a o změnách a doplnění některých souvisejících zákonů.
Vyhláška sbírky zákonů č. 230/1999 částka 77, kterou se stanoví správná klinická praxe a bližší podmínky klinického hodnocení léčiv.
1.5. Povinná hlášení a zpracování statistických dat
Zpracovávají se roční výkazy o činnosti zdravotnických zařízení dle oborů podle pokynů Českého statistického úřadu a Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR.
1.6. Registry vedené a navrhované
Na pracovištích klinické farmakologie je vedena dokumentace předepsaná při provádění výkonů léčebné a diagnostické péče. V návrhu je vytvoření centrálního registru zdravých dobrovolníků s cílem zamezit příliš časté opakování účasti zdravých dobrovolníků při klinickém hodnocení léků na různých pracovištích.
1.7. Dispenzarizace
Dispenzarizace na odděleních klinické farmakologie t.č. prováděna není.
2. Navrhovaná struktura optimální sítě zdravotní péče oboru
2.1. Organizační schéma sítě pracovišť oboru
V současné době pracují dvě samostatná oddělení klinické farmakologie v ČR – Ústav klinické farmakologie FNsP a Zdravotně sociální fakulty Ostravské univerzity v Ostravě a Oddělení klinické farmakologie FN v Plzni. Dále jsou zřízena pracoviště klinické farmakologie (PKF) jako součást jiných oddělení. Ve FN České Budějovice, Ústí nad Labem, v Brně a VFN 1 v Praze jako součást interních oddělení nebo klinik, ve FN Olomouc jako součást Farmakologického ústavu Lékařské fakulty, ve FN Hradec Králové jako součást Ústavu klinické biochemie. V IKEM Praha je PKF součástí centra diabetologie IKEM.
2.1.1. Typy pracovišť
Ústavy (oddělení) klinické farmakologie se zřizují jako společná zařízení fakultních nemocnic a lékařských nebo zdravotně sociálních fakult nebo v krajských nemocnicích. Zajišťují základní, speciální i vysoce specializovaná vyšetření a diagnostická vyšetření v oboru klinické farmakologie. Jsou výukovou a výzkumnou bází oboru. Pracoviště klinické farmakologie se zřizují ve všech ostatních typech zdravotnických zařízení. Tato oddělení zajišťují základní, speciální a v případě potřeby i vysoce specializovaná vyšetření a diagnostické léčebné výkony. Mohou se podílet na výuce a výzkumu v oboru. Zvláštními zařízeními oboru jsou specializovaná pracoviště, která garantují kvalitu práce oboru. Mezi tato pracoviště patří např. referenční laboratoř.
2.1.2. Náplň a činnost pracovišť
2.1.2.1. Poskytuje komplexní informace
Poskytuje komplexní informace a konzultace potřebné pro účinné a bezpečné používání léků ve všech oborech léčebně preventivní péče, zejména:
- konzultace při volbě léku a jejich kombinací se zřetelem na možné interakce a přihlédnutím k prevenci nežádoucích účinků
- informace o správném podávání a dávkování léků za abnormálních podmínek (např. při ledvinovém či jaterním selhání, při šoku apod.)
- interpretace abnormálních odpovědí na podání léků nebo jejich kombinací - analýzu všech neobvyklých reakcí na podání léku a jejich vysvětlení na podkladě jejich laboratorního, popř. i experimentálního studia
- konzultace při léčení lékových otrav a předávkování léky
- konzultace nežádoucích interakcí léků
- konsiliární a léčebně preventivní činnost je vykonávána klinickou a ambulantní formou v rozsahu odborné způsobilosti klinického farmakologa
2.1.2.2. Provádí terapeutické monitorování hladin léků
Provádí terapeutické monitorování hladin léků, tj. provádí stanovení koncentrací léčiv v tělních tekutinách nemocných, zajišťuje farmakokinetickou analýzu a klinickou interpretaci získaných dat a z ní event. vyplývající úpravy dávkování léků nemocným se změnami farmakokinetiky a v úzké spolupráci s ošetřujícím lékařem sleduje klinický efekt svého doporučení.
2.1.2.3. Podílí se aktivně na práci a úkolech Lékových komisí
metodické a kontrolní, účastní se formulování lékové politiky na pracovišti i ve spádovém regionu sestavováním a aktualizací pozitivního listu, kvalitativní i kvantitativní analýzou spotřeby léků.
2.1.2.4. Sleduje nežádoucí účinky léků
Sleduje nežádoucí účinky léků, účastní se na jejich pasivním a aktivním monitorování a analyzuje závažnější nežádoucí účinky léků.
2.1.2.5. Výzkumná činnost oboru:
- výzkumné úkoly zahrnují studium farmakodynamiky, farmakokinetiky, metabolismu, interakcí, terapeutické účinnosti a nežádoucích účinků léků, farmakoepidemiologii a farmakoekonomiku terapie
- klinické studie ve všech 4 etapách jejich klinického zkoušení
- spoluúčastní se na organizování mezinárodní spolupráce v oblasti klinické farmakologie
2.1.2.6. Vzdělávací činnost oboru:
- pregraduální a postgraduální vzdělávání lékařů, farmaceutů a dalších odborných pracovníků ve zdravotnictví
- osvětová činnost pro laickou veřejnost
2.1.3. Navrhovaná velikost spádového pracoviště oboru
Spádové území pracovišť klinické farmakologie je dáno potřebami a požadavky zdravotnických zařízení a měly by odpovídat příslušným správním celkům nebo jeho částem, ale některé činnosti mohou být společné pro více správních celků (okresů, krajů). Minimální síť by měla zahrnovat pracoviště klinické farmakologie na úrovni každého kraje.
2.1.4. Charakteristika jednotlivých typů pracovišť
2.1.4.1. Organizační členění
Pracoviště laboratorní:
- laboratoř pro stanovení koncentrací léčiv v biologickém materiálu
- laboratoř farmakodynamická
Pracoviště informačně-dokumentační
Pracoviště klinické
- farmakokinetická analýza a interpretace terapeutického monitorování hladin léků a další konsiliární činnost
- lůžková část (nebo stacionář) a ambulantní část pro klinická hodnocení léků a vyšetřování nemocných
2.1.4.2. Personální vybavenost
Potřebné počty pracovníků vyplývají z typu pracovišť a souvisí se zaměřením a rozsahem činnosti pracovišť. Vzhledem k povaze oboru klinické farmakologie, závisejícím na úzké týmové spolupráci, pracují na pracovištích klinické farmakologie různé kategorie pracovníků: lékaři, kliničtí farmaceuti, analytici, sestry, laboranti a případně i jiní pracovníci.
Charakteristika pracovníků oboru:
- přednosta (primář) Ústavu (oddělení) klinické farmakologie: lékař se specializací oboru vnitřního lékařství nebo pediatrie (event. i jiného klinického oboru) I. stupně s nástavbovou specializací oboru klinické farmakologie
- sekundární lékař s nástavbovou specializací v oboru klinické farmakologie (2–4) - klinický farmaceut (1-2)
- analytik – farmaceut nebo chemik, provádějící stanovení koncentrací léčiv v biologickém materiálu (1-2)
- zdravotní, farmaceutický nebo chemický laborant (2-4)
- zdravotni nebo dětská sestra (2-4)
- administrativní pracovník (1)
- podle potřeby může být pracoviště klinické farmakologie doplněno ještě dalšími zdravotnickými pracovníky, případně jinými odbornými pracovníky ve zdravotnictví (např. statistik atd.)
2.1.4.3. Přístrojové vybavení
Ústavy (oddělení) klinické farmakologie pracují pro velké spádové území, kde poskytují základní i vysoce specializované odborné služby.
Pracoviště laboratorní
- Laboratoř pro stanovení koncentrací léčiv v biologickém materiálu:
3 kapalinové chromatografy, 1 plynový chromatograf, analýzátor AxSYM nebo TDx a další vybavení nutné pro provoz laboratoře (centrifugy, lednice, mrazicí boxy atd.)
Pracoviště informačně-dokumentační
- vysokokapacitní počítačové vybavení pro vytváření informační databáze o lécích
Pracoviště klinické
- farmakokinetická analýza a interpretace výsledků
počítačové vybavení s příslušným softwarem, např. MV Pharm.
- lůžková a ambulantní část
vybavení ambulance podle zaměření, lůžková část (stacionář) pro klinické zkoušení léků s kardiomonitory
2.1.5. Dostupnost konsiliárních služeb
Konsiliární služby jsou poskytovány převážně v základní pracovní době, při plánované aplikaci např. cytostatik je možno zajistit i noční službu.
2.1.6. Způsob spolupráce s dalšími zdravotnickými a mimozdravotnickými službami.
Pracoviště klinické farmakologie spolupracují se všemi subjekty, které jejich služby vyžadují, tak, aby zajistily potřebný rozsah a kvalitu poskytovaných služeb jak na úrovni místní, tak regionální, národní i mezinárodní.
2.1.7. Dostupnost časová
Časový interval dostupnosti informací z pracovišť klinické farmakologie se liší podle typů poskytované péče a podle typů laboratorních stanovení. Při terapeutickém monitorování hladin léků včetně farmakokinetické analýzy a interpretace je možno obdržet výsledek do 1 – 2 hodin, jinak stejný den.
2.2. Personální zajištění oboru v ČR
2.2.1. Počet kvalifikovaných odborníků v daném oboru: 26
2.2.2. Počet kvalifikovaných pracovníků mimo nemocniční péči: 19
2.2.3. Počet kvalifikovaných odborníků v lůžkové péči: 7
2.2.4. Odborné řízení oboru na úrovni republiky, regionu, okresu
Odborné řízení oboru je v současné době zajišťováno na celostátní úrovni Oborovou komisí klinické farmakologie při ČLK, Českou společností klinické farmakologie a Sekcí klinické farmakologie České společnosti pro experimentální a klinickou farmakologii a toxikologii JEP.
2.3. Vzdělávání pracovníků v oboru
2.3.1. Systém kvalifikačního vzdělávání vysokoškolských pracovníků
Základní postgraduální vzdělávání je organizováno subkatedrou klinické farmakologie IPVZ v Praze a Sekcemi klinické farmakologie a terapeutického monitorování hladin léků České společnosti pro experimentální a klinickou farmakologii a toxikologii JEP ve spolupráci s Ústavy (odděleními) klinické farmakologie, navrženými Sekcí klinické farmakologie.
2.3.2. Systém celoživotního vzdělávání
Na systému celoživotního vzdělávání se podílejí ČLK, Odborné společnosti, IPVZ a vysoké školy.
2.3.3. Kvalifikační předpoklady pro vedoucí funkce
Předpokladem pro vedoucí funkce získání nejvyšší odborné kvalifikace a absolvování potřebné praxe v oboru. Ústavy klinické farmakologie vede habilitovaný lékař plně kvalifikovaný v oboru klinické farmakologie. Oddělení (pracoviště) klinické farmakologie vede lékař plně kvalifikovaný v oboru klinické farmakologie. Plně kvalifikovaným lékařem se rozumí lékař s nejvyšším stupněm postgraduálního vzdělávání v oboru klinické farmakologie a 7 lety lékařské praxe.
2.3.4. Specializační náplň oboru
Obsah specializační přípravy lékařů - klinických farmakologů je uveden v příloze č. 2. Kvalifikačním předpokladem analytika je atestace z farmaceutické analýzy, farmaceut musí mít atestaci I. z klinické farmacie.
2.4. Rozvoj oboru a vývojové trendy
2.4.1. Hlavní programy oboru
- v oblasti léčebné péče přináší klinická farmakologie jednu specifickou oblast, která není součástí žádného klinického oboru. Jedná se o terapeutické monitorování hladin léků (dále jen TDM), které má tři základní složky:
a) stanovení hladin léků v tělních tekutinách
b) farmakokinetická analýza a interpretace
c) úzká spolupráce a zpětná vazba s příslušným ošetřujícím lékařem
Chybí-li kterákoliv složka této „trojnožky“, nejedná se o TDM. Nejčastější chybou rozšířenou nejen v naší republice, ale i v zahraničí je pouhé stanovení hladin léků bez souvislostí s klinickými údaji o pacientovi (např. hmotnost, věk, pohlaví, kreatinin, klinický stav, nežádoucí účinky, další podávané léky), dávkou léku, dobou posledního podání a dobou odběru. Bez těchto údajů není možná jakákoliv interpretace (s výjimkou intoxikace nebo absolutní noncompliance) a dosažená hodnota je nazývána v odborné literatuře jako „sbírání známek“. TDM je možno využívat u léků, kde je užší vztah mezi hladinou léku a účinkem než mezi dávkou a účinkem, tam kde je úzká terapeutická šíře, kde je účinek léků špatně klinicky měřitelný nebo u léků s tzv. kinetikou nultého řádu. Z hlediska pacienta se uplatňuje při diagnóze noncompliance u pacientů starých, v dětském věku, při těhotenství, při onemocněních ledvin, jater, při akutních horečnatých stavech, stavech po transplantaci orgánu, při lékových interakcích atd. Takto využívané TDM umožňuje velmi rychle vypočítat dávku, nutnou k dosažení terapeutického optima, tím zlepšit farmakoterapii, zkrátit dobu léčení, minimalizovat nežádoucí účinky léků a tím i dosáhnout pozitivního farmakoekonomického přínosu (viz tab.č.1)
- péči o pacienta může klinická farmakologie ovlivňovat i nepřímo, a to jednak formulací lékové politiky v příslušném zdravotnickém zařízení i regionu, účastí na sestavování pozitivního lékového seznamu, kontrolou a analýzou jeho dodržování, kvantitativním i kvalitativním rozborem preskripce léků ve zdravotnickém zařízení. Tím může ovlivnit nejen odbornou složku farmakoterapie, ale i složku nákladovou. Další možností je sledování účinnosti farmakoterapie u vybraných chorob.
- mezi hlavní rozvojové programy patří:
•vybudování pracovišť klinické farmakologie nejméně na úrovni krajů
•zajištění systému TDM (příslušné kádrové, laboratorní vybavení a softwarové vybavení)
•standardizace laboratorních analýz léků na základě správné laboratorní praxe
•standardizace klinicko-farmakologických analýz na základě správné klinické praxe
•akreditace klinicko-farmakologických pracovišť
•standardizace postupů pro analýzy, preskripce a spotřeby léků po stránce kvalitativní a kvantitativní s ohledem na farmakoterapeutický výsledek i farmakoekonomiku
2.4.2. Priority výzkumu, výzkumná pracoviště
Klinická farmakologie jako samostatný obor má svůj základní aplikovaný výzkum ve všech IV. fázích klinického zkoušení léků, zejména pak ve fázích I. a II. u zdravých dobrovolníků i pacientů. Metodologicky se podílí i na spolupráci s ostatními klinickými obory. Aplikovaný výzkum v léčebné péči by měl zahrnovat takové analýzy, které zlepšují léčebný efekt u pacientů, zejména u skupin se změněnou farmakokinetikou léků (staří pacienti, děti, těhotné atd.). Další směry výzkumu jsou otázky farmakoepidemiologie, farmakovigilance a farmakoekonomiky, kde klinická farmakologie může ovlivnit nejenom bezpečnost podávání léků, ale i nákladovou strukturu farmakoterapie. Výzkum je prováděn podle možností ústavů či pracovišť klinické farmakologie.
2.4.3. Systém kvality poskytované péče v oboru
V oblasti terapeutického monitorování hladin léků se jedná o kontroly stanovení hladin léků, v současné době je řešena napojením na mezinárodní centra. V nejbližší budoucnosti by měla být ustanovena Národní referenční laboratoř pro analytiku TDM. Druhá součást TDM je interpretace výsledků s farmakokinetickou analýzou. Kontrola kvality v této oblasti není zatím ve světě kontrolována, v nejbližší budoucnosti uvažujeme o akreditovaném pracovišti, které tuto kontrolu bude provádět.
2.4.4. Srovnání oboru se zahraničím
Obor klinické farmakologie to nemá lehké v celém světě, některá pracoviště např. v oblasti TDM (Ostrava), klinickofarmakologickém výzkumu (Hradec Králové), klinickém zkoušení léků (Plzeň, Praha) a někteří jednotlivci v lékové politice (Praha) pracují na úrovni srovnatelné se světem. Celkově je ale možno říci, že klinická farmakologie v ČR zaostává za nejrozvinutějšími zeměmi, jako jsou USA, Švédsko, Velká Británie, Holandsko a jiné jak v oblasti personální, tak v oblasti přístrojové.
2.4.5. Očekávané trendy vývoje oboru v budoucích 5 – 10 letech
Měla by být vybudována síť ústavů (oddělení) nejméně na úrovni krajů s dostatečným personálním a přístrojovým vybavením, jak je uvedeno výše v koncepci. Klinická farmakologie s racionálním využitím TDM může zkrátit dobu hospitalizace pacientů, zlepšit terapeutické výsledky a omezit výskyt nežádoucích lékových reakcí s výraznými úsporami na nákladech. Činnost klinických farmakologů v lékových komisích, sestavování Pozitivního lékového seznamu, analýzy spotřeby léčiv po stránce kvalitativní i kvantitativní a sledování farmakoterapeutického výsledku jsou další aktivity, které mají nejenom odborný význam, ale mohou přinést i výrazné finanční úspory.
2.4.6. Napojení na mezinárodní aktivity
Česká klinická farmakologie je napojena po stránce vědecké i odborné na Evropskou společnost klinické farmakologie EACPT, kde má v rozšířeném výboru 2 zástupce. V oblasti TDM je napojena na světovou společnost pro terapeutické monitorování hladin léků a klinickou toxikologii IATDMCT, kde má Česká republika 1 zástupce.
3. Popis aktuálních problémů
3.1. Popis hlavních problémů oboru
Existují dva základní problémy samostatného oboru klinické farmakologie ve zdravotnictví. První problém je otázka sítě pracovišť, jejich vybavení a tím možnost činnosti, kterou by mohla klinická farmakologie dělat. Druhý problém úzce související s předchozím je nedostatek kvalifikovaných pracovníků. Mladí lékaři se nebudou věnovat oboru, který nemá zaručeny určité jistoty a perspektivy v daném zdravotnickém zařízení, což úzce souvisí s nezbytným přístrojovým vybavením. Jedná se o problém celorepublikový s malými výjimkami a je nutno jej urychleně řešit. Ústav (oddělení) klinické farmakologie je schopno se samo uživit i v pojišťovnickém systému a mít dokonce i zisk. Přináší též zisk i v celkových nákladech nemocnice, např. zkracováním doby hospitalizace v důsledku racionálního používání léků. Pracoviště klinické farmakologie se tedy vyplatí nejen po stránce odborné, ale i po stránce ekonomické a je možno to konkrétně doložit.
Příloha č. 1: LÉKY STANOVOVANÉ PRO TDM
salicyláty
fenytoin
karbamazepin
fenobarbital
acet.status
kys.valproová
etosuximid
primidon
teofylin
lithium
diazepam
nor-diazepam
klonazepam
gentamicin
amikacin
metotrexat
netilmicin
vankomycin
tobramycin
isepamycin
cyklosporin A
digoxin
amiodaron
desethylamiodaron
CBZ-epoxy
PEMA
thiopental
antidepresiva
mykofenolát mofetil